Se estima que el fraude, la pérdida y el abuso en la atención de la salud agrega un 3 por ciento al 10 por ciento a todos los gastos de atención de la salud. El fraude y el abuso no corroborado en nuestro sistema puede costarle a los contribuyentes miles de millones de dólares por año y desviar dólares de la atención de la salud crítica de aquellas personas que necesitan la atención. La protección de los dólares del gobierno utilizados para la atención de la salud es una parte importante de todos nuestros trabajos.
Definiciones:
- FRAUDE: Es una declaración falsa, hecha o presentada por un individuo o entidad, que sabe que la declaración es falsa, y sabe que la declaración falsa podría resultar en algún beneficio no autorizado para el individuo o la entidad. Estas declaraciones falsas pueden ser verbales o escritas
- PÉRDIDA: Generalmente significa el uso excesivo se los servicios, u otras prácticas que resultan en costos innecesarios. En la mayoría de los casos, la pérdida no se considera causada por acciones imprudentes, sino por el uso incorrecto de los recursos.
- ABUSO: En general, se refiere a las prácticas de proveedores, contratistas o afiliados que son inconsistentes con prácticas comerciales, financieras y médicas sólidas, y que pueden causar costos innecesarios al sistema de atención de la salud.
Si usted identifica un posible fraude, una posible pérdida o un posible abuso, infórmelo a nosotros de inmediato para que podamos investigar y responder de manera adecuada.
Puede enviarnos un correo electrónico, o llamar a Servicios a los Proveedores al 702-242-7088 o al Centro de Ayuda de Cumplimiento y Ética al 1-800-455-4521. Nota: Health Plan of Nevada (“HPN”) y Sierra Health and Life Insurance Company (“SHL”) prohíben expresamente las represalias contra cualquier persona que haga un informe de buena fe.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (por sus siglas en ingles, CMS) modificaron ciertas reglas y reglamentaciones de los programas Medicare Advantage y la Parte D que indican que el plan de cumplimiento de un contratista debe incluir capacitación, educación y líneas efectivas de comunicación entre el oficial de cumplimiento y los empleados, gerentes, directores de la organización, como también las entidades de primer nivel, descendentes y relacionadas.
Como proveedor contratado para los programas de HPN, HPN Medicaid o SHL Medicare Advantage, usted se considera una entidad de primer nivel o descendente, y está sujeto a las reglas de los CMS. Usted es responsable de asegurar que su organización cuente con los materiales de capacitación adecuados para sus empleados y subcontratistas correspondientes. A fin de facilitar eso, le brindamos a su organización materiales de capacitación, que se encuentran disponibles en healthplanofnevada.com y sierrahealthandlife.com, debajo de la solapa Proveedores.
Anualmente, su organización debe administrar los materiales de capacitación a sus empleados y subcontratistas correspondientes. Es importante que mantenga registros de la capacitación (es decir, registros de entrada, materiales, y cualquier otra documentación utilizada en la capacitación). La documentación de la capacitación la puede solicitar HPN o SHL, CMS, o un agente de los CMS para verificar que la capacitación requerida se haya completado anualmente.
Preguntas Frecuentes
- ¿Qué planes y marcas de productos corresponden a esta capacitación?
Esta capacitación aplica a todos los planes de la Parte C (Medicare Advantage) y la Parte D ofrecidos a través de UnitedHealthcare y sus filiales incluidas marcas como Sierra Health and Life, Health Plan of Nevada, Senior Dimensions, SmartChoice/Nevada CheckUp, AARP MedicareComplete, SecureHorizons, Evercare, UnitedHealthcare, AmeriChoice, Unison, Great Lakes Health Plan, etc.
- ¿Cuales son los requisitos de capacitación requeridos de fraude, pérdida y abuso?
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) requieren a los patrocinadores de los planes Medicare Advantage y la Parte D que comuniquen y proporcionen capacitación sobre el fraude, la pérdida y el abuso a todas las entidades con las que trabajan a fin de proporcionar beneficios o servicios en los programas de Medicare Advantage y/o la Parte D.
- ¿Cambiaron los requisitos de capacitación sobre fraude, pérdida y abuso para el 2010?
Sí. En abril de 2010, los CMS revisaron los requisitos de capacitación para aclarar que las entidades de primer nivel, descendentes y relacionadas que cumplieron con los requisitos de certificación de fraude, pérdida y abuso a través de la inscripción en el programa de Medicare Pago Por Servicio o acreditación como proveedor de Equipo Médico Duradero, Prótesis, Ortopedia, Suministros (DMEPOS) se considera que cumplieron los requisitos de capacitación y educación sobre fraude, pérdida y abuso.
El requisito de capacitación y estado considerado se mencionan en § 42 CFR 422.503(b)(4)(vi)(C) para Medicare Advantage y § 42 CFR 504(b)(4)(vi)(C) para la Part D.
- ¿Que está haciendo Health Plan of Nevada (HPN) y Sierra Health y Life Insurance Company (SHL) con respecto a la capacitación requerida sobre fraude, pérdida y abuso?
HPN y SHL, como proveedores de los planes Medicare Advantage y la Parte D, proporcionarán materiales de capacitación que cumplen los requisitos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
¿Por qué debo capacitarme? - O - ¿Cómo sé si la capacitación requerida aplica para mi persona?
El fraude, la pérdida y el abuso en la atención de la salud agrega alrededor de 3 a 10 por ciento a todos los gastos de la atención de la salud. El fraude, la pérdida y el abuso no controlados en el sistema de la atención de la salud puede costarle miles de millones de dólares a los contribuyentes cada año, y puede desviar la atención crítica de donde se necesita.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) requieren a los patrocinadores de los planes Medicare Advantage y la Parte D que comuniquen y proporcionen capacitación sobre el fraude, la pérdida y el abuso a todas las entidades con las que trabajan a fin de proporcionar beneficios o servicios en los programas de Medicare Advantage o la Parte D.
Como proveedor o vendedor contratado de los programas Medicare Advantage de HPN y/o SHL, usted se considera la entidad de primer nivel o descendente, y está sujeto a este requisito.
Si su organización tiene contratos con otras entidades para proporcionar beneficios o servicios en nombre de afiliados del plan de HPN y/o SHL, usted deberá brindar este material de capacitación a esa entidad y asegurarse de que éstas mantengan registros.
- ¿Con qué frecuencia debo hacer la capacitación?
La capacitación se debe completar para el 31 de diciembre de 2010, y en lo sucesivo, cada año.
- ¿Podemos ofrecer nuestra propia capacitación? - O - ¿Qué sucede si ya hice la capacitación de otro proveedor del plan?
Si su organización ha completado el programa de capacitación sobre fraude, pérdida y abuso, ya sea suyo o de otro patrocinador del plan de salud, y esa capacitación cumple con los requisitos de los CMS, aceptaremos la documentación de esa capacitación.
- ¿Los proveedores o vendedores deben hacer la capacitación para cada plan de Medicare Advantage de UnitedHealthcare o grupo con el que tienen contrato?
No. Hemos desarrollado un programa de capacitación y usted sólo debe completar la capacitación una vez para todos sus planes. Si usted ha completado otro programa de capacitación, siempre que la capacitación de su organización cumpla completamente con los requisitos de los CMS, HPN y/o SHL aceptará la documentación de la capacitación completada.
- ¿Qué tipo de documentación necesita?
Se deben mantener registros de toda capacitación, incluidas fechas, métodos de capacitación, materiales utilizados para la capacitación, y la identificación de empleados capacitados a través de registros de entrada u otro método. HPN, SHL, CMS o agentes de CMS pueden solicitar estos registros a fin de verificar que se haya llevado a cabo la capacitación.
- ¿Se rastrea la capacitación? ¿Se me solicita que proporcione una declaración?
Se debe mantener el rastreo de la capacitación y debe estar disponible para HPN, SHL, CMS o los agentes de los CMS si se lo solicita para verificar que la capacitación haya tenido lugar.
- ¿Mi organización proporciona beneficios o servicios a varias empresas de UnitedHealth Group Medicare. ¿Puedo hacer la capacitación de una de ellas?
Sí. Toda capacitación proporcionada por las empresas de Medicare de UnitedHealthcare cumple con los requisitos de capacitación de los CMS.
- ¿En dónde puedo conseguir los materiales de capacitación?
Los materiales de capacitación se encuentran disponibles en los sitios de Internet de HPN y SHL – healthplanofnevada.comy sierrahealthandlife.com – en la página Proveedores.
- ¿Cuáles son algunos de los ejemplos de fraude, pérdida y abuso?
• El fraude es una declaración falsa hecha o presentada por un individuo o una entidad que sabe que la declaración es falsa, y sabe que la declaración falsa podría resultar en un beneficio no autorizado para el individuo o la entidad. Las declaraciones falsas pueden ser verbales o escritas.
• La pérdida significa un uso excesivo de servicios, o de otras prácticas que resultan en costos innecesarios. En la mayoría de los casos, la pérdida no se considera causa de acciones imprudentes, pero sí del uso incorrecto de los recursos.
• El abuso se refiere a prácticas de proveedores, contratistas o afiliados que son inconsistentes con prácticas comerciales, financieras o médicas sólidas, y que causan costos innecesarios para el sistema de atención de la salud.
- ¿Qué debo hacer si sospecho de fraude, pérdida o abuso?
Si usted identifica un posible fraude, una posible pérdida o un posible abuso, debe informárnoslo de inmediato para que podamos investigar y responder de manera adecuada. Puede enviarnos un correo electrónico, o llamar.
Los proveedores de redes contratadas pueden llamar al 702-242-7088. Los vendedores o delegados contratados pueden llamar al Centro de Atención de Cumplimiento y Ética al 1-800-455-4521.