Cómo aprovechar al máximo su plan de salud
Conozca sus derechos e infórmese sobre el programa de calidad del plan de salud.
Para revisar sus derechos y responsabilidades como miembro del plan de salud, y para informarse sobre el programa de calidad y los objetivos del plan de salud, visite el sitio web de su plan de salud. Si desea tener una copia escrita de nuestro programa de calidad y una copia de sus Derechos y Responsabilidades, llame al Departamento de Servicios a los Miembros. También encontrará una copia escrita del documento sobre sus Derechos y Responsabilidades en la sección de Calidad del sitio web de su plan de salud.
Lea su Manual para Miembros.
Su Manual para Miembros es una buena fuente de información. Los documentos lo ayudarán a entender lo siguiente:
- Los beneficios y servicios que tiene y no tiene (exclusiones)
- Cómo obtener sus medicamentos de venta con receta y qué medicamentos están cubiertos
- Cómo seleccionar un proveedor de atención primaria (PCP)
- Qué hacer si necesita atención cuando está fuera de la ciudad
- Cómo y cuándo obtener atención de rutina especializada y de emergencia fuera del horario habitual
- Cómo expresar una queja o apelar una decisión de cobertura
- Cómo recibir atención de especialistas, hospitales y proveedores de salud mental
- Y más
Si necesita otra copia de esta información, llame al Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. También puede encontrar una copia escrita de la información general sobre los beneficios en el sitio web de su plan de salud.
Averigüe cómo usar su beneficio farmacéutico.
Si sus medicamentos están incluidos en la Lista de Medicamentos Preferidos (PDL) o el Formulario, está todo listo. Si sus recetas no están en la PDL, programe una cita con su médico. Es posible que el médico pueda ayudarlo a cambiar a un medicamento que está en la PDL. Su médico también puede ayudarlo a solicitar una excepción si este considera que usted necesita un medicamento que no está en la lista. Vea la PDL en línea. También puede llamar al Departamento de Servicios a los Miembros.
Averigüe cuáles son los cargos que podría tener que pagar.
Es muy importante que siga las reglas cuando reciba atención médica para que no le facturen los servicios. Debe recibir atención de médicos, dentistas y otros proveedores médicos que se encuentren en el Directorio de Proveedores de Health Plan of Nevada. Para consultar a un especialista o para recibir ciertos servicios, debe obtener una referencia de su médico de atención primaria. La única excepción es durante una emergencia médica.
También es importante que conozca sus beneficios. Si recibe atención médica que no sea un beneficio de Medicaid, es posible que le facturen esos servicios. Por ejemplo, si usted elige anteojos que cuestan más que el beneficio, tendrá que pagar la diferencia.
Los servicios recibidos fuera del país no son beneficios cubiertos por Medicaid. Health Plan of Nevada tampoco pagará estos servicios. También podría recibir una factura por la atención médica que reciba su hijo recién nacido si no le avisa a su trabajador social que tuvo un bebé.
Sepa qué hacer si tiene un problema y cómo presentar una queja.
Nos esforzamos por satisfacer sus necesidades. Si no está conforme con los servicios o con la atención, o con el plan de salud en general, llame al Departamento de Servicios a los Miembros o escriba una carta a Health Plan of Nevada. De cualquiera de las dos maneras, le daremos una respuesta.
Sepa cómo obtener información a su alcance, por ejemplo, cómo elegir un proveedor y programar una cita con este, cómo obtener servicios de atención médica conductual y de especialidad, y qué hospitales están en nuestro plan.
¿Sabía que su plan de salud tiene herramientas en línea a su disposición? Usted puede buscar en nuestro directorio de proveedores en línea y revisar los medicamentos cubiertos en nuestra lista de medicamentos. Como miembro, usted también recibe información sobre nuestros programas y servicios, como clases de educación de salud y bienestar y servicios de valor agregado. Como siempre, si tiene preguntas sobre su plan, llame al Departamento de Servicios a los Miembros.
Sepa cómo obtener servicios de especialidad y de salud conductual o por consumo de sustancias, y qué hospitales están en su plan.
Sepa que investigamos nuevas tecnologías médicas.
Por razones de seguridad, evaluamos formalmente los descubrimientos médicos nuevos e incipientes antes de incluirlos en nuestro paquete de beneficios para miembros. Nuestro proceso de revisión, a cargo de personal sumamente especializado (que incluye médicos), evalúa la nueva tecnología cotejándola con estándares médicos e investigaciones clínicas para determinar la eficacia y seguridad de nuevos procedimientos médicos, medicamentos y dispositivos. También investigamos nuevas aplicaciones de tecnologías existentes. Si usted, sus proveedores u otras partes interesadas desean presentar una solicitud de revisión de nueva tecnología médica, comuníquense con el Departamento de Servicios a los Miembros.
Pida ayuda si habla otro idioma.
Si necesita ayuda para comunicarse, por ej., los servicios de un intérprete de idiomas, llame al Departamento de Servicios a los Miembros.
Tenga en cuenta que tenemos programas especiales disponibles para los miembros, que incluyen el manejo de enfermedades, la administración de casos y educación de salud.
¿Está buscando ayuda adicional? Es posible que sea elegible para recibir beneficios adicionales de uno de estos programas.
Manejo de Enfermedades: Si tiene diabetes o asma, es posible que sea elegible para recibir material educativo y llamadas de un Enfermera Registrada Asesora de Salud. Para obtener más información, llame al Programa de Manejo de Enfermedades al 1-877-692-2059, TTY 711 los días de semana de 8 a.m. a 5 p.m., hora estándar del Pacífico.
Administración de Casos: Este programa proporciona asistencia adicional para los miembros con necesidades especiales adicionales. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios a los Miembros.
Averigüe qué hacer si tiene una emergencia, si está fuera del área, si necesita atención fuera del horario habitual, y cualquier limitación de beneficios o costos adicionales.
El área de servicio de Health Plan of Nevada cubre los condados de Clark y Washoe. Cuando esté fuera del área de servicio durante una emergencia, debe buscar atención en el centro de atención de urgencia o la sala de emergencias del hospital más cercano. Asegúrese de decir que usted es miembro de Health Plan of Nevada.
Las salas de emergencias de los hospitales ofrecen tratamientos de emergencia para traumatismos, lesiones graves y síntomas potencialmente mortales. Health Plan of Nevada cubre todo tipo de atención de emergencia que usted necesite en los Estados Unidos y sus territorios. Dentro de las 24 horas después de su visita, comuníquese con el Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074, TTY 711.
Si se encuentra fuera de los Estados Unidos y necesita atención médica, Health Plan of Nevada no cubrirá ningún servicio de atención médica que usted reciba. Medicaid no puede pagar por ningún servicio médico que usted reciba fuera de los Estados Unidos.
Para obtener más información, consulte su Manual para Miembros.
Sepa cómo presentar una apelación si no está de acuerdo con una decisión sobre un beneficio.
Si un beneficio es denegado, proporcionamos revisión interna para garantizar la satisfacción del miembro. Asimismo, las denegaciones elegibles que ya han atravesado una revisión interna son sometidas a la revisión de un panel de profesionales médicos que no pertenece a Health Plan of Nevada. Las apelaciones rápidas están disponibles cuando es necesario tomar una decisión lo antes posible. Para obtener más información, consulte su Manual para Miembros.
¿Tiene preguntas sobre su plan?
Llame al Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074.