Atención médica simplificada
Entender el significado de las siguientes palabras le hará más fácil usar su plan de salud:
- Apelación: una solicitud para que su organización de cuidado administrado revise una denegación o una queja formal nuevamente.
- Copago: cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por un servicio de atención de la salud cubierto, generalmente cuando recibe el servicio. La cantidad puede variar según el tipo de servicio de atención de la salud cubierto.
- Equipo Médico Duradero (DME): equipo ordenado por un proveedor de atención de la salud para uso cotidiano o prolongado. La cobertura para el equipo médico duradero puede incluir, entre otros: equipo de oxígeno, sillas de ruedas, muletas o suministros para la diabetes.
- Condición médica de emergencia: una enfermedad, lesión, síntoma o condición lo suficientemente grave para que una persona razonable busque atención de inmediato para evitar el daño.
- Transporte médico de emergencia: servicios de ambulancia terrestre o aérea para una condición médica de emergencia.
- Atención en la sala de emergencias: servicios de emergencia que recibe en una sala de emergencias.
- Servicios de emergencia: evaluación de una condición médica de emergencia y tratamiento para evitar que la condición empeore.
- Servicios excluidos: servicios de atención de la salud que su seguro de salud o plan no paga ni cubre.
- Queja formal: una queja a su compañía de seguros de salud o plan.
- Seguro de salud: un contrato que exige a su compañía de seguros de salud pagar los costos de su atención de la salud cubiertos a cambio de una prima.
- Cuidado de la salud a domicilio: servicios de cuidado de la salud que una persona recibe en el hogar.
- Servicios de cuidados paliativos: servicios para proporcionar comodidad y apoyo para personas en las últimas etapas de una enfermedad terminal y sus familias.
- Hospitalización: atención en un hospital que requiere admisión como paciente hospitalizado y generalmente requiere una estadía durante la noche.
- Atención como paciente ambulatorio en hospital: atención en un hospital que generalmente no requiere una estadía durante la noche.
- Médicamente necesario: servicios o suministros de atención de la salud necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, condición, afección, o sus síntomas y que cumplen con los estándares aceptados por la medicina. Los servicios Médicamente Necesarios incluyen los servicios para lograr un crecimiento y desarrollo apropiados para la edad, o servicios que le permiten alcanzar, mantener o recuperar una función. Los servicios médicamente necesarios también permiten a los miembros que reciben apoyos y servicios a largo plazo (long term services and supports, LTSS) tener acceso a los beneficios de vivienda comunitaria, logro de metas personales y la capacidad de vivir y trabajar en el entorno de su elección.
- Red: los centros y proveedores que su compañía de seguros de salud o plan ha contratado para prestar servicios de atención de la salud.
- Proveedor no participante: un proveedor que no tiene un contrato con su compañía de seguros de salud o plan para prestarle servicios cubiertos. Puede ser más difícil obtener la autorización de su compañía de seguros de salud o plan para recibir servicios de un proveedor no participante en lugar de un proveedor participante. En casos limitados, como por ejemplo cuando no hay otros proveedores, su compañía de seguros de salud puede realizar un contrato para pagarle a un proveedor no participante.
- Proveedor participante: un proveedor que tiene un contrato con su compañía de seguros de salud o plan para prestarle servicios cubiertos.
- Servicios médicos: servicios de atención de la salud prestados o coordinados por un médico con licencia (M.D., médico o D.O., osteópata).
- Plan: un beneficio, como Medicaid, que presta y paga sus servicios de atención de la salud.
- Preautorización: una decisión de su compañía de seguros de salud o plan de que un servicio de atención de la salud, plan de tratamiento, medicamento de venta con receta o equipo médico duradero solicitado por usted o por su proveedor es médicamente necesario. Esta decisión o aprobación, a veces llamada autorización previa, aprobación previa o precertificación, se debe obtener antes de recibir el servicio solicitado. La preautorización no es una promesa de que su compañía de seguros de salud o plan cubrirán el costo.
- Prima: la cantidad que se debe pagar por su seguro de salud o plan.
- Cobertura de medicamentos de venta con receta: seguro de salud o plan que ayuda a pagar los medicamentos de venta con receta.
- Medicamentos de venta con receta: medicamentos que requieren una receta por ley.
- Médico de atención primaria: un médico (M.D., médico o D.O., osteópata) que directamente presta o coordina una variedad de servicios de atención de la salud para un paciente.
- Proveedor de atención primaria: un médico (M.D., médico o D.O., osteópata), enfermera especialista, especialista en enfermería clínica o asistente médico, según lo permita la ley estatal, que presta, coordina o ayuda a un paciente a tener acceso a una variedad de servicios de atención de la salud.
- Proveedor: un médico (M.D., médico o D.O., osteópata), profesional de atención de la salud o centro de atención de la salud con licencia, certificado o acreditado según lo exige la ley estatal.
- Servicios y dispositivos de rehabilitación: servicios de atención de la salud como fisioterapia, terapia ocupacional o del habla que ayudan a una persona a recuperar o mejorar habilidades y funciones para la vida diaria que se han perdido o se han visto afectadas porque la persona estuvo enferma, lesionada o discapacitada.
- Atención de enfermería especializada: servicios de enfermeras con licencia en su propio hogar o en un asilo de convalecencia.
- Especialista: médico especialista que se dedica a un área específica de la medicina o a un grupo de pacientes para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y condiciones.
- Atención de urgencia: atención por una enfermedad, lesión o condición lo suficientemente grave como para que una persona razonable busque atención de inmediato, pero no tan grave como para requerir atención en la sala de emergencias.