Formulario de encuesta sobre necesidades de salud

No es necesario iniciar sesión para responder esta encuesta.

¡Bienvenido al UnitedHealthcare Health Plan of Nevada Medicaid! Su salud es importante para nosotros. Por esa razón, necesitamos un poco más de información para poder brindarles a usted y a su familia atención de calidad para satisfacer sus necesidades médicas. Le pedimos que dedique unos minutos para llenar este formulario. Cada adulto de la casa tiene que llenar su propio formulario. Sus respuestas son confidenciales y se utilizarán solamente para ayudarles a usted y a su familia con la atención médica. Si necesita ayuda para llenar este formulario, llámenos al número gratuito 1-800-962-8074, TTY 711, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Si tenemos alguna pregunta, nos comunicaremos con usted.

También puede optar por descargar una versión en PDF del formulario que se debe llenar y enviar por correo.

Responda las siguientes preguntas para ayudarnos a cuidar mejor de usted y los miembros de su familia

Su Nombre:

The Your First Name: field is required.

Su Apellido:

The Your Last Name: field is required.

Fecha de Nacimiento:

The Date of Birth: field is required.

N.° de ID de Medicaid

The Medicaid ID #: field is required.

Proveedor de atención primaria:

Dirección de correo electrónico:

¿Tenemos permiso para comunicarnos con usted por correo electrónico/mensaje de texto?

No Sí

Números de Teléfono:

Trabajo telefónico:

Idiomas que hablamos y en los que leemos habitualmente en casa:

Inglés Español Otro

Otro (escríbalo aquí):

Los miembros de la familia inscritos en Medicaid de Health Plan of Nevada o en el Programa Nevada Check Up son:

Nombre de los hijos:

Apellido de los hijos:

Fecha de nacimiento de los hijos:

N.° de ID de Medicaid:

Proveedor de atención primaria:

¿Están al día todas las vacunas?

No Sí No estoy seguro

Nombre de los hijos:

Apellido de los hijos:

Fecha de nacimiento de los hijos:

N.° de ID de Medicaid:

Proveedor de atención primaria:

¿Están al día todas las vacunas?

No Sí No estoy seguro

Nombre de los hijos:

Apellido de los hijos:

Fecha de nacimiento de los hijos:

N.° de ID de Medicaid:

Proveedor de atención primaria:

¿Están al día todas las vacunas?

No Sí No estoy seguro

Nombre de los hijos:

Apellido de los hijos:

Fecha de nacimiento de los hijos:

N.° de ID de Medicaid:

Proveedor de atención primaria:

¿Están al día todas las vacunas?

No Sí No estoy seguro

Responda las siguientes preguntas para ayudarnos a cuidar mejor de usted y los miembros de su familia que están inscritos en Health Plan of Nevada: Sus respuestas son confidenciales de acuerdo con lo establecido por la Ley Federal y Estatal y se usarán solamente para ayudarle con su atención médica. Si no hay niños en su hogar, continúe con la pregunta n.° 10.

1. ¿Su hijo necesita o usa más servicios de atención médica, de salud mental o educativos que los habituales para la mayoría de los niños de la misma edad?

No Sí