Qué hacer si tienes una apelación o una queja formal
Cómo puede ayudarte el Departamento de Servicios a los Miembros.
Llama y habla con un defensor de los miembros cada vez que tengas un problema de algún tipo con HPN Medicaid o con cualquiera de nuestros médicos, dentistas, proveedores o servicios. El número de teléfono es 1-800-962-8074, TTY 711. Nuestro equipo del Departamento de Servicios a los Miembros está para ayudarte. Podemos ayudarte con el proceso de apelación y reclamo, lo que incluye llenar los formularios necesarios. Esta ayuda incluye diferentes modos para que puedas comprender la información, como intérpretes y ayudas si eres sordo o ciego. Como miembro de Health Plan of Nevada (HPN) Medicaid, tienes derecho a presentar una apelación o una queja.
Quejas
Tienes derecho a presentar una queja formal si tienes algún problema con:
- Los servicios recibidos a través de HPN Medicaid
- La atención o los servicios que has recibido de parte de alguno de nuestros médicos u otros proveedores de atención de la salud
- Si no estás de acuerdo con nuestra decisión de extender el plazo hasta 14 días para resolver tu apelación
- Puedes presentar una queja formal de dos maneras:
- Llámanos al 1-800-962-8074, TTY 711, o
- Escribe a:
Health Plan of Nevada Medicaid
P.O. Box 14865
Las Vegas, NV 89114
Tomamos seriamente tu queja formal y trataremos de resolverla a tu satisfacción. Si necesitas ayuda para presentar una queja formal, llama a nuestro Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074, TTY 711. Nuestros representantes te ayudarán con gusto. Debes dar permiso por escrito para que alguien presente una queja en tu nombre, incluso tu médico. También hay servicios de interpretación oral disponibles. Una vez que recibamos tu queja formal, ocurrirá lo siguiente:
- Te enviaremos una carta dentro de cinco días calendario. Te informaremos que hemos recibido tu queja. Nuestro personal también puede comunicarse contigo para asegurarse de entender bien la situación.
- Dentro de los 45 días desde la fecha en que recibamos tu queja formal, te enviaremos una carta para informarte el resultado. Podemos extender este plazo hasta 14 días calendario si necesitamos más información y la extensión te beneficiará.
Apelaciones
Tienes derecho a presentar una apelación dentro de los 60 días de haber recibido un aviso de alguno de los siguientes asuntos:
- Los servicios cubiertos que solicitaste fueron denegados o limitados
- Los servicios que estabas recibiendo fueron reducidos, suspendidos o interrumpidos
- Se deniega una parte o la totalidad del pago de un servicio que has recibido
- Tu solicitud de servicios cubiertos no se respondió oportunamente
- HPN Medicaid no resuelve oportunamente tu queja formal o apelación
Existen dos tipos de apelaciones que puedes presentar:
Estándar (30 días): Puedes solicitar una apelación estándar. Te enviaremos una carta para avisarte que recibimos tu apelación dentro de los cinco días calendario. Debemos comunicarte una decisión por escrito dentro de los 30 días a partir de la fecha en que recibamos tu apelación. Podemos extender este plazo hasta 14 días, si solicitas una extensión o si necesitamos información adicional y la extensión te beneficia. Si no estás de acuerdo con el plazo extendido, puedes presentar una queja formal ante HPN Medicaid.
Rápida (revisión de 72 horas): Puedes solicitar una apelación rápida si tu médico considera que tu salud podría verse gravemente afectada por esperar demasiado por una decisión y está dispuesto a respaldar esta opinión.
Debemos tomar una decisión sobre la apelación rápida dentro de las 72 horas a partir del momento en que recibamos tu solicitud de apelación. Podemos extender este plazo hasta 14 días si solicitas una extensión o si solicitamos una extensión al Estado para poder obtener información adicional y la extensión te beneficia.
Si no estás de acuerdo con el plazo extendido, puedes presentar una queja formal ante HPN Medicaid. Te llamaremos para informarte la decisión, siempre que sea posible. Si no podemos comunicarnos contigo, te enviaremos el aviso de nuestra decisión por escrito dentro de los dos días de que la hayamos tomado. Si deseas que tu proveedor solicite una apelación en tu nombre, HPN Medicaid debe recibir tu consentimiento por escrito.
Si decidimos que tu solicitud de apelación rápida no cumple los criterios, la cambiaremos por una apelación estándar. Te lo informaremos verbalmente, siempre que sea posible, y te enviaremos un aviso por escrito dentro de los dos días calendario. Si algún médico solicita una apelación rápida para ti o si tú la pides y él lo respalda, y el médico indica que esperar 30 días podría afectar gravemente tu salud, podremos darte una apelación rápida. Tu médico deberá proporcionar registros médicos o una carta para respaldar esta solicitud.
¿Quién puede presentar una apelación?
- Tú, el miembro adulto
- El padre o tutor de un miembro menor de edad
- Una persona designada por ti como tu representante autorizado
- Un proveedor que actúa en tu nombre como tu representante autorizado
Debes dar tu permiso por escrito para que alguien presente una apelación en tu nombre. Esa persona sería tu representante autorizado.
¿Qué debo incluir en mi apelación?
Puedes llamar a Departamento de Servicios a los Miembros para presentar una apelación o escribir al Departamento de Servicios a los Miembros informando tu nombre, dirección, número de identificación de miembro, motivos de la apelación y cualquier evidencia que desees adjuntar. Podrás enviar registros médicos que respalden tu caso, cartas del médico o cualquier otra información que explique la razón por la cual debemos proporcionar el servicio. Si necesitas esta información para respaldar tu apelación, llama a tu médico. Puedes enviar esta información o presentarla en persona si lo deseas, o puedes autorizar a otro adulto para que lo haga en tu nombre. Consideraremos cualquier información adicional presentada siempre y cuando esta se proporcione antes de que se tome una decisión sobre tu apelación.
Cómo presentar una apelación estándar
Tú o tu representante autorizado pueden llamar para presentar una apelación oralmente, enviar la apelación por correo o entregarla por escrito personalmente en:
- Dirección postal:
Health Plan of Nevada Medicaid
P.O. Box 14865
Las Vegas, NV 89114-4865 - Nuestras oficinas se encuentran en:
2720 N Tenaya Way, Ste 120
Las Vegas, NV 89128
Los servicios presenciales están disponibles de lunes a viernes, de 10 a.m. a 3 p.m., únicamente con cita previa.
Las apelaciones estándar se pueden presentar llamando a nuestro Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074, TTY 711, de 8 a.m. a 6 p.m., de lunes a viernes.
¿Cómo presento una apelación rápida?
Tú o el médico que actúa en tu nombre o tu representante autorizado deben comunicarse con nosotros por teléfono o fax.
- N.º de fax: 702-266-8813
- TTY/TTD: 1-800-349-3538
- Número gratuito: 1-800-962-8074, TTY 711
Si tu médico actúa en tu nombre, tu consentimiento por escrito debe enviarse a HPN Medicaid.
Formulario de designación para un representante autorizado
Audiencia Imparcial del Estado
Si sigues en desacuerdo con nuestra decisión, después de que se hayan completado todas las apelaciones de Medicaid de HPN, tú o tu representante autorizado pueden solicitar una Audiencia Imparcial Estatal.
Para ello, debes comunicarte con la Unidad de Audiencias de Medicaid de Nevada al 1-775-684-3604 o enviar tu solicitud por correo a 9850 Double R Blvd., Suite 200, Reno, NV 89521. Debes solicitar esta audiencia dentro de los 90 días de haber recibido el Aviso de Apelación definitiva de HPN Medicaid. Debes dar un permiso por escrito para que alguien solicite una Audiencia Imparcial Estatal para ti. También puedes solicitar una Audiencia Imparcial del Estado si no tomamos una decisión de manera oportuna que esté dentro de los plazos descritos en esta sección.
Audiencia Imparcial acelerada
Se puede solicitar una Audiencia Imparcial Estatal acelerada si el tiempo permitido para una Audiencia Imparcial Estatal estándar puede poner en riesgo la vida, la salud o la capacidad de funcionar de una persona. La solicitud debe presentarse con toda la información médica que demuestre por qué se necesita un proceso más rápido. La solicitud de una Audiencia Imparcial acelerada se puede realizar en línea, por teléfono, en persona o por escrito.
Continuación del servicio durante el proceso de apelación o de audiencia imparcial estatal (SFH)
Si deseas apelar un Aviso de Resolución o una Determinación Adversa que has recibido de HPN Medicaid, puedes solicitar seguir recibiendo los servicios cubiertos durante el proceso de apelación o de SFH.
Tendrás que presentar la solicitud de continuación de los servicios cubiertos dentro de los diez (10) días calendario desde la fecha del Aviso de Resolución o de SFH si tu Apelación se relaciona con lo siguiente:
- La terminación de los servicios cubiertos,
- La suspensión de los servicios cubiertos, o
- La reducción de los servicios cubiertos.
Tu solicitud de continuación de servicios cubiertos se puede realizar siempre que los servicios cubiertos continuados sean solicitados por un proveedor autorizado. Se considerará tu solicitud si los períodos originales cubiertos por la autorización original no han vencido o si tu solicitud no ha excedido la fecha de vigencia prevista de la resolución propuesta por HPN Medicaid.
Si tus beneficios cubiertos continúan a través de HPN Medicaid a la espera del resultado de una apelación o SFH, se continuarán hasta que ocurra una de las siguientes situaciones:
- Retires tu apelación o SFH;
- Pasen diez (10) días calendario después del envío por correo del aviso de resolución (a menos que el afiliado solicite una Apelación o SFH y la continuación de los beneficios hasta que se llegue a la decisión de la audiencia);
- Un funcionario del plan o de las audiencias emita una decisión adversa para el afiliado; o
- Se cumpla el período que rige los límites de servicio de un servicio previamente autorizado.
Si no ganas tu apelación o SHF, es posible que se te solicite pagar los servicios que recibiste durante el proceso de Apelación y Audiencia Imparcial Estatal.
Recursos Adicionales
Si necesitas información o ayuda, llama a la Oficina Estatal de Medicaid a los siguientes números:
- Las Vegas: 702-668-4200 o 1-800-992-0900
- Todas las demás áreas 1-866-569-1746
Si necesitas asistencia legal, llama al Programa de Servicios Legales (Legal Services Program):
- Condado de Clark: 702-386-0404 o 1-866-432-0404
- https://nevadalegalservices.org/contact/
Si necesitas información o ayuda, llama a HPN Medicaid al:
- Número gratuito: 1-800-962-8074, TTY 711
- TTY/TTD: 1-800-349-3538
Podemos ayudarte durante el proceso de queja formal y apelación. Hay servicios de intérpretes disponibles. Podemos ayudarte a ti o a tu representante a conseguir transporte para la audiencia. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Usted tiene derecho a revisar el expediente de su caso, incluidos los registros médicos y otros documentos o registros utilizados durante el proceso de apelación.