Formulario de encuesta sobre necesidades de salud

1. ¿Su hijo necesita o usa más servicios de atención médica, de salud mental o educativos que los habituales para la mayoría de los niños de la misma edad?

No

Sí

Si es así, nombre de los hijos:

Si es así, ¿se debe a alguna condición médica o de salud del comportamiento?

Condición médica

Condición de salud del comportamiento

2. ¿Su hijo toma o necesita actualmente un medicamento recetado por un médico (que no sean vitaminas)?

No

Sí

Si es así, nombre de los hijos:

Si es así, ¿se debe a alguna condición médica o de salud del comportamiento?

Condición médica

Condición de salud del comportamiento

3. ¿Tiene su hijo/a alguna limitación o impedimento en su capacidad de hacer las cosas que pueden hacer la mayoría de los niños de su misma edad?

No

Sí

Si es así, nombre de los hijos:

Si es así, ¿se debe a alguna condición médica o de salud del comportamiento?

Condición médica

Condición de salud del comportamiento

4. ¿Tiene su hijo alguna clase de problema emocional, del desarrollo o del comportamiento para el cual necesita o recibe tratamiento o terapia?

No

Sí

Si es así, nombre de los hijos:

Si es así, ¿se debe a alguna condición médica o de salud del comportamiento?

Condición médica

Condición de salud del comportamiento

5. ¿Tiene su hijo alguno de los siguientes problemas de salud?

Otra condición (escriba el problema específico):

Si es así, nombre de los hijos:

6. ¿Tiene su hijo alguna de las siguientes condiciones de salud?

Pérdida de la visión

Pérdida de la audición

Discapacidad física

Discapacidad mental

Discapacidad del aprendizaje

Ninguna

Otra condición

Otra condición (escriba el problema específico):

Si es así, nombre de los hijos:

7. ¿Ha recibido su hijo/a un control regular con su médico el año pasado?

No

Sí

8. ¿Ha visitado su hijo al dentista el año pasado?

No

Sí

9. ¿Su hijo se siente abrumado a menudo por el estrés y la ansiedad?

No

Sí

10. Durante el año pasado ¿usted o algún miembro de su familia tuvo una admisión por una noche en un hospital?

No

Sí

Nombre de las personas admitida:

¿Cuál fue el problema?

Nombre de las personas admitida:

¿Cuál fue el problema?

Nombre de las personas admitida:

¿Cuál fue el problema?

11. Durante el año pasado, ¿usted o algún miembro de su familia recibió atención médica en la sala de emergencias de un hospital?

No

Sí

Nombre de la(s) persona(s) admitida(s):

¿Cuál fue el problema?

Nombre de la(s) persona(s) admitida(s):

¿Cuál fue el problema?

Nombre de la(s) persona(s) admitida(s):

¿Cuál fue el problema?

12. ¿Alguna vez le dijeron que tiene una o más de las siguientes condiciones médicas?

Otra condición (escriba el problema específico):

13. ¿Cuántos medicamentos diferentes recetados y de venta sin receta toma todos los días?

0

1-3

4-7

Más de 8

14. ¿Ha recibido alguno de los siguientes servicios durante el último año?

Control anual

Examen colorrectal

Vacuna contra la COVID-19

Vacuna contra la gripe

Examen de detección para la vista

Mamografía

Examen de detección del cáncer de cuello uterino/Papanicolaou

15. ¿Está usted o alguien en su hogar embarazada en este momento? Si respondió sí, proporcione la siguiente información. Inclúyase a usted si corresponde:

No

Sí

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Fecha de parto:

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Fecha de parto:

¿Ha visitado al médico alguna vez por este embarazo?

No

Sí

¿Le han dicho que es un embarazo de alto riesgo?

No

Sí

¿Está tomando medicamentos recetados para el dolor u otros narcóticos?

No

Sí

16. ¿Le cuesta concentrarse, recordar las cosas o tomar decisiones?

No

Sí

17. En las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia le ha molestado sentir poco interés o poco placer al hacer las cosas?

Para nada

Varios días

Más de la mitad de los días

Casi todos los días

Sin respuesta

18. En las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia se ha sentido triste, deprimido o sin esperanza?

Para nada

Varios días

Más de la mitad de los días

Casi todos los días

Sin respuesta

19. En el último año, ¿no ha podido obtener alguno de los siguientes cuando realmente lo necesitaba?

20. ¿El consumo de alcohol o drogas le ha causado dificultades para trabajar, mantener sus vínculos o alcanzar objetivos?

No

Sí

21. ¿Cuál es su situación de vivienda hoy en día?

Tengo vivienda

Tengo vivienda y un programa de asistencia para la vivienda paga una parte de mi alquiler

Tengo una vivienda temporal

No tengo vivienda

22. ¿Cumplió la edad para salir del sistema de cuidado tutelar en el último año?

23. En el último año, ¿ha pasado más de dos noches en la cárcel o la prisión?

No

Sí

24. ¿Se siente seguro a nivel físico y emocional en el lugar en el que vive ahora?

No

Sí

25. ¿Usa productos con tabaco o vapea?

No

Sí

Si es así, ¿tiene interés en dejar de hacerlo?

No

Sí

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