¡Bienvenido al Health Plan of Nevada! Su salud es importante para nosotros. Por esa razón, necesitamos un poco más de información para poder brindarles a usted y a su familia atención de calidad para satisfacer sus necesidades médicas. Le pedimos que dedique unos minutos para llenar este formulario. Cada adulto de la casa tiene que llenar su propio formulario. Sus respuestas son confidenciales y se utilizarán solamente para ayudarles a usted y a su familia con la atención médica. Si necesita ayuda para llenar este formulario, llámenos al número gratuito 1-800-962-8074, TTY 711, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Si tenemos alguna pregunta, nos comunicaremos con usted.
También puede optar por descargar una versión en PDF del formulario que se debe llenar y enviar por correo.